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介護保険関係様式集

最終更新日
2018年12月19日
記事番号
P000098

各種手続き等に必要な様式がダウンロードできます。

要介護認定申請関係様式

様式名 説明
要介護認定の新規・更新の申請様式です。
要介護認定の区分変更用の申請様式です。
※要支援の方の区分変更はこの様式を使用して下さい。

要介護認定等の申請の取り下げを行うための様式です。

認定調査票や主治医意見書等の資料の閲覧を申請するための様式です。

被保険者に関する届出様式

様式名 説明
介護保険被保険者証を再発行するための申請様式です。本人・家族以外の方が申請する場合は委任状が必要です。
介護保険通知書等の送付先変更の届出様式です。本人・家族以外の方が申請する場合は委任状が必要です。

サービスの受給に関する届出様式

様式名 説明
居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護(介護予防)支援事業者に依頼し、契約が済んだことを届け出るための様式です。
要介護者が特定福祉用具を購入した際の支給を受けるときの申請様式です。
在宅の要介護者が住宅改修を行う前に、その工事が保険給付に適当な改修かどうかを町が審査するための事前申請書様式です。
上記の住宅改修承認申請(事前申請)時に必要な書類です。ケアマネージャー(介護支援専門員)等が作成します。
住宅改修承認申請(事前申請)が承認され、住宅改修終了後に提出する支給申請書様式です。
改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合に必要です。
住宅改修費・福祉用具購入費・高額介護サービス費の支給申請書の振込先口座が、被保険者ご本人の名義と異なる場合に必要です。
居住費(滞在費)および食費の限度額認定申請書です。(特定入所者介護サービス費) 申請には同意書の添付が必要です。また、本人・家族以外の方が申請する場合は委任状が必要です。
軽度者(要支援1・2、要介護1)の方の福祉用具貸与の例外給付に関する取扱いとその手続きのための様式です。
短期入所サービスの連続利用が必要な場合に、ケアマネージャー(居宅介護支援専門員)が事前に提出する書類です。

介護保険事業者向け書式

様式名 説明
介護サービス事業者が、介護サービス提供により事故が発生した場合の町への報告事項や報告手順等を定めた要領とその報告書の様式です。

介護サービス事業者が、介護給付費の請求に誤りがあり、実績の取下げを行う場合に町へ過誤申立を依頼するための様式です。

サービス種類(コード)(PDF:70KB)

様式・申立事由番号(PDF:75KB)

住所地特例者が該当施設を入退所した際に、施設が吉岡町へ届け出るための様式です。
渋川圏域(渋川市、榛東村、吉岡町)における医療と介護を結ぶ連携の仕組み「退院調整ルールの手引き」と、入院・退院時加算の様式は、左記のリンク先からダウンロードできます。

利用上の注意

  • 電子メールやホームページ上からの申請はできません。提出は、吉岡町役場高齢福祉室の窓口までお願いします。
  • 感熱紙は使用しないでください。
  • 用紙はA4サイズを使用してください。
Acrobat Reader のダウンロードはこちら(外部リンク)

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お問い合わせ先
健康福祉課高齢福祉室
  • 直通電話:0279-26-2247
  • ファクス:0279-54-8681
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