様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
吉岡町長　様
	住所		
申請者	氏名		
	電話番号		

吉岡町高齢者運転免許証自主返納者支援事業申請書

次のとおり、吉岡町高齢者運転免許証自主返納者支援を申請いたします。

事業等の名称	吉岡町高齢者運転免許証自主返納者支援事業	
住所
(申請者と同じ場合は記入不要)	　　　　　　　　　　　　	
氏名
(申請者と同じ場合は記入不要)		
生年月日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
運転免許証の返納日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
希望する支援内容	支援内容にレ印を入れてください。
①　□　返納支援金
②　□　運転経歴証明書交付手数料支援金	
　
※以下の欄は、上記支援内容で②を希望する方のみ御記入ください。

希望する支援金額	円　　　　　　	
支援金振込先口座番号	銀行名：　　　　　　　支店名：　　　　　　　
口座番号：　　　　　　　名義(ｶﾅ)：
預金種別：普通・貯蓄・その他	
	（ゆうちょ銀行の場合）
店名：　　　　　　　店番：
口座番号：　　　　　　　名義(ｶﾅ)：
預金種別：普通・貯蓄・その他