地域密着型サービス事業者向け
- 最終更新日
- 2021年10月07日
- 記事番号
- P003102
指定申請について
地域密着型サービス事業者に関する各種手続きに必要な様式等を掲載したので、参考にしてください。
提出確認票
- 1・夜間対応型訪問介護・提出確認票(Word:19.5 KB)
- 2・認知症対応型通所介護・提出確認票(Word:20.0 KB)
- 3・小規模多機能型居宅介護・提出確認票(Word:20.0 KB)
- 4・認知症対応型共同生活介護・提出確認票(Word:20.0 KB)
- 5・地域密着型特定施設入居者生活介護・提出確認票(Word:20.0 KB)
- 6・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・提出確認票(Word:20.0 KB)
- 7・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・提出確認票(Word:40.5 KB)
- 8・看護小規模多機能型居宅介護・提出確認票(Word:41.5 KB)
- 9・地域密着型通所介護・提出確認票(Word:38.0 KB)
指定申請様式
付表
- 付表1-1(夜間対応型訪問介護)(Word:38.5 KB)
- 付表1-2(夜間対応型訪問介護)(Word:20.5 KB)
- 付表2-1(認知症対応型通所介護)(Word:15.3 KB)
- 付表2-2(認知症対応型通所介護)(Word:15.5 KB)
- 付表2-3(認知症対応型通所介護)(Word:24.0 KB)
- 付表3-1(小規模多機能型居宅介護)(Word:180.2 KB)
- 付表3-2(小規模多機能型居宅介護)(Word:38.5 KB)
- 付表4(認知症対応型共同生活介護)(Word:57.5 KB)
- 付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護)(Word:170.3 KB)
- 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)(Word:209.5 KB)
- 付表7-1(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(Word:50.5 KB)
- 付表7-2(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(Word:34.5 KB)
- 付表8-1(看護小規模多機能型居宅介護)(Word:68.0 KB)
- 付表8-2(看護小規模多機能型居宅介護)(Word:41.0 KB)
- 付表9-1(地域密着型通所介護)(Word:54.0 KB)
- 付表9-2(地域密着型通所介護)(Word:67.5 KB)
参考様式
- 参考様式1(勤務体制及び勤務形態一覧表)(Excel:46.5 KB)
- 参考様式2(経歴書)(Word)(Word:41.0 KB)
- 参考様式3(平面図)(Excel:18.5 KB)
- 参考様式4(居室面積一覧表)(Excel:23.0 KB)
- 参考様式5(設備・備品等一覧表)(Word:28.5 KB)
- 参考様式6(随時訪問委託先)(Word)(Word:45.5 KB)
- 参考様式7(苦情処理の措置概要)(Word:28.0 KB)
- 参考様式8(提供単位一覧表)(Word:34.0 KB)
- 参考様式9-1(誓約書)(Word:18.5 KB)
- 参考様式9-2(誓約書)(Word:24.5 KB)
- 参考様式10(役員・管理者名簿)(Excel:33.0 KB)
- 参考様式11(介護支援専門員一覧)(Word:32.0 KB)
- 参考様式12(運営推進会議)(Word:32.5 KB)
- 参考様式1 勤務形態一覧表(地域密着型サービス)